Pole Oświadczam, że zapoznałem się z:
  1. "Regulaminem wykonywania przez Dom Maklerski Banku Handlowego S.A. zleceń nabycia lub zbycia instrumentów finansowych oraz prowadzenia rachunków papierów wartościowych i rachunków pieniężnych"
  2. "Regulaminem wykonywania przez Dom Maklerski Banku Handlowego S.A. zleceń nabycia lub zbycia derywatów oraz otwierania i prowadzenia rachunków derywatów i rachunków pieniężnych"
  3. Innymi informacjami wymaganymi przed zawarciem właściwej umowy o wykonywanie zleceń (dokumentacja zostanie przekazana klientowi także w formie papierowej).
  4. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w zagranicznych centrach i ośrodkach obliczeniowych grupy kapitałowej Citigroup Inc., której Dom maklerski banku handlowego w Warszawie S.A. ("DMBH") jest członkiem, w celu zrealizowania zleconych przeze mnie usług i transakcji dokonywanych za pomocą systemów informatycznych należących do Citigroup Inc. Powyższa zgoda obejmuje przekazywanie moich danych osobowych poza Europejski Obszar gospodarczy do państw, których prawodawstwo może nie zapewniać ochrony danych równorzędnej gwarancjom, jakie obowiązują na terenie Polski. DMBH zapewnia bezpieczeństwo danych, które powierzył do przetwarzania ww. podmiotom w zakresie niezbędnym do zachowania tajemnicy zawodowej i ochrony danych osobowych.
musi być zaznaczone.
Rodzaj formularza:
Nie posiadam rachunku w DMBH
Posiadam rachunek w DMBH
Dane osobowe
1. Imiona:
2. Nazwisko:
3. Data urodzenia (DD/MM/RRRR):
     
4. Miejsce urodzenia:
5. Imię ojca:
6. Imię matki:
7. Urząd Skarbowy (miasto):

8. Urząd Skarbowy (nazwa):
Dokument tożsamości
9. Rodzaj dokumentu:
--- Wybierz dokument ---
10. Numer i seria:
11. PESEL:
12. Wydany dnia (DD/MM/RRRR):
     
13. Wydany przez :
14. Ważny do (DD/MM/RRRR):
     
Adres zamieszkania
15. Kraj rezydencji:
Polska
16. Województwo:
--- Wybierz województwo ---
17. Miasto:
18. Kod pocztowy (XX-XXX):
   
19. Ulica:
20. Numer domu:
21. Numer mieszkania:
Adres korespondencyjny
22. Kraj rezydencji:
Polska
23. Województwo:
--- Wybierz województwo ---
24. Miasto:
25. Kod pocztowy (XX-XXX):
   
26. Ulica:
27. Numer domu:
28. Numer mieszkania:
Dane dodatkowe
29. Telefon stacjonarny:
30. Telefon komórkowy:
31. Adres e-mail:
32. Hasło telefoniczne (max. 10 znaków)
33. Odroczony termin płatności
TAK NIE
34. Prawa Pochodne
TAK NIE
Rachunki bankowe
35. Nazwa banku
36. Numer rachunku (26 cyfr bez spacji)
37. Nazwa banku
38. Numer rachunku (26 cyfr bez spacji)
39. Nazwa banku
40. Numer rachunku (26 cyfr bez spacji)
Miejsce podpisania umowy
41. Wybierz miejsce podpisania umowy:
--- Wybierz województwo ---
--- Wybierz placówkę ---
 

Oświadczam, że zapoznałem się z:

  1. Regulaminem wykonywania przez Dom Maklerski Banku Handlowego S.A. zleceń nabycia lub zbycia instrumentów finansowych oraz prowadzenia rachunków papierów wartościowych i rachunków pieniężnych
  2. Regulaminem wykonywania przez Dom Maklerski Banku Handlowego S.A. zleceń nabycia lub zbycia derywatów oraz prowadzenia rachunków derywatów i rachunków pieniężnych
  3. Innymi informacjami wymaganymi przed zawarciem właściwej umowy o wykonywanie zleceń (dokumentacja zostanie przekazana klientowi także w formie papierowej).
  4. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w zagranicznych centrach i ośrodkach obliczeniowych grupy kapitałowej Citigroup Inc., której Dom maklerski banku handlowego w Warszawie S.A. ("DMBH") jest członkiem, w celu zrealizowania zleconych przeze mnie usług i transakcji dokonywanych za pomocą systemów informatycznych należących do Citigroup Inc. Powyższa zgoda obejmuje przekazywanie moich danych osobowych poza Europejski Obszar gospodarczy do państw, których prawodawstwo może nie zapewniać ochrony danych równorzędnej gwarancjom, jakie obowiązują na terenie Polski. DMBH zapewnia bezpieczeństwo danych, które powierzył do przetwarzania ww. podmiotom w zakresie niezbędnym do zachowania tajemnicy zawodowej i ochrony danych osobowych.
 
Rodzaj formularza:
Dane osobowe
1. Imiona:
2. Nazwisko:
3. Data urodzenia (DD/MM/RRRR):
 / 
 / 
4. Miejsce urodzenia:
5. Imię ojca:
6. Imię matki:
7. Urząd Skarbowy (miasto):
8. Urząd Skarbowy (nazwa):
Dokument tożsamości
9. Rodzaj dokumentu:
10. Numer i seria:
11. PESEL:
12. Wydany dnia (DD/MM/RRRR):
 / 
 / 
13. Wydany przez :
14. Ważny do (DD/MM/RRRR):
 / 
 / 
Adres zamieszkania
15. Kraj rezydencji:
16. Województwo:
17. Miasto:
18. Kod pocztowy (XX-XXX):
 - 
19. Ulica:
20. Numer domu:
21. Numer mieszkania:
Adres korespondencyjny
22. Kraj rezydencji:
23. Województwo:
24. Miasto:
25. Kod pocztowy (XX-XXX):
 - 
26. Ulica:
27. Numer domu:
28. Numer mieszkania:
Dane dodatkowe
29. Telefon stacjonarny:
30. Telefon komórkowy:
31. Adres e-mail:
32. Hasło telefoniczne
33. Odroczony termin płatności
34. Prawa Pochodne
Rachunki bankowe
35. Nazwa banku
36. Numer rachunku
37. Nazwa banku
38. Numer rachunku
39. Nazwa banku
40. Numer rachunku
41. Pakiet inwestora
Miejsce podpisania umowy
42. Miejsce podpisania umowy rachunku inwestycyjnego:
 
Dane osobowe
1. Imiona:
2. Nazwisko:
3. PESEL / Numer paszportu:
4. Obywatel / Rezydent USA: TAK NIE

Zgodnie z wymogami określonymi w Rozporządzeniu Ministra Finansów z dnia 28 września 2012 r. w sprawie trybu i warunków postępowania firm inwestycyjnych, banków, o których mowa w art. 70 ust. 2 ustawy o obrocie instrumentami finansowymi, oraz banków powierniczych (Dz.U. 2012. 1078) i w związku z zamiarem zawarcia przez Klienta umowy o świadczenie przez Dom Maklerski Banku Handlowego S.A. usług maklerskich, DMBH zwraca się do Klienta z prośbą o przedstawienie podstawowych informacji dotyczących poziomu wiedzy o inwestowaniu w zakresie instrumentów finansowych oraz doświadczenia inwestycyjnego, niezbędnych do dokonania oceny, czy instrumenty finansowe będące przedmiotem oferowanej przez DMBH usługi lub usługa inwestycyjna, która ma być świadczona na podstawie zawieranej umowy, są odpowiednie dla danego Klienta, biorąc pod uwagę jego indywidualną sytuację.

5. Ankieta jest wypełniana w związku z zamiarem zawarcia:
Wiedza i doświadczenie
6. Proszę określić poziom posiadanego przez Panią/Pana wykształcenia.
7. Proszę o wskazanie na czym, Pani/Pana zdaniem, polega usługa wykonywania przez DMBH zleceń nabycia lub zbycia instrumentów finansowych.
8. Proszę odpowiedzieć:
(1) jak długo inwestuje Pani/Pan we wskazane produkty i proszę określić: (2) liczbę transakcji i, (3) wartość transakcji w tysiącach PLN dokonanych w tym okresie oraz (4) wskazać, jakie są źródła Pani/Pana wiedzy o tych produktach
S
Rodzaj instrumentu
finansowego		 (1)
staż inwestycyjny		 (2)
liczba transakcji		 (3)
wartość transakcji [tys. zł]		 (4)
źródła wiedzy w zakresie badanego produktu inwestycyjnego
OBLIGACJE SKARBOWE
OBLIGACJE KOMUNALNE
OBLIGACJE KORPORACYJNE
FUNDUSZE INWESTYCYJNE, W TYM PROSTE ETF
(Exchange Traded Funds)
np. Fundusze rynku pieniężnego, obligacji, mieszane i akcji, ETF-y indeksowe i akcyjne niewykorzystujące mechanizmu dźwigni finansowej
ZŁOŻONE ETF
(Exchange Traded Funds)
np. ETF wykorzystujące mechanizm dźwigni finansowej lub odwrotne ETF, których wycena jest odwrotnie zależna od zachowania indeksu bazowego (leveraged / inverse ETF)
PRODUKTY STRUKTURYZOWANE NIEDOPUSZCZONE DO OBROTU REGULOWANEGO
np. certyfikaty depozytowe, obligacje strukturyzowane
PRODUKTY STRUKTURYZOWANE DOPUSZCZONE DO OBROTU REGULOWANEGO
(ETP - Exchange Traded Products)
np. obligacje strukturyzowane, certyfikaty strukturyzowane notowane na rynku regulowanym
AKCJE, PDA (Prawa do akcji), KWITY DEPOZYTOWE (GDR-Global Depository Receipt), ADR (American Depository Receipt)
Uzasadnij ewentualne rozbieżności między udzielonymi odpowiedziami a informacjami posiadanymi przez DMBH:     BRAK
Oświadczam, że powyższe informacje są aktualne, rzetelne i kompletne oraz zobowiązuję się do niezwłocznego informowania DMBH o zmianach w wyżej wymienionych informacji.
Na podstawie uzyskanych od Pani/Pana informacji dotyczących poziomu wiedzy o inwestowaniu i doświadczenia inwestycyjnego w zakresie instrumentów finansowych , biorąc pod uwagę Pani/Pana indywidualną sytuację, DMBH ocenił Pani/Pana wiedzę i doświadczenie inwestycyjne i niniejszym stwierdza, że usługa wykonywania zleceń nabycia lub zbycia instrumentów finansowych świadczona na podstawie Umowy, w ocenie DMBH jest dla Pani/Pana:
Tak Nie Odmowa OBLIGACJE SKARBOWE
Tak Nie Odmowa OBLIGACJE KOMUNALNE
Tak Nie Odmowa OBLIGACJE KORPORACYJNE
Tak Nie Odmowa FUNDUSZE INWESTYCYJNE, W TYM PROSTE ETF
Tak Nie Odmowa ZŁOŻONE ETF
Tak Nie Odmowa PRODUKTY STRUKTURYZOWANE NIEDOPUSZCZONE DO OBROTU REGULOWANEGO
Tak Nie Odmowa PRODUKTY STRUKTURYZOWANE DOPUSZCZONE DO OBROTU REGULOWANEGO
Tak Nie Odmowa AKCJE, PDA(Prawa do akcji), KWITY DEPOZYTOWE (GDR-Global Depository Receipt), ADR (American Depository Receipt)
Na podstawie powyżej udzielonych informacji DMBH stwierdza, że w ocenie DMBH usługa która miałaby być świadczona na podstawie Umowy nie jest dla Klienta odpowiednia.

W związku z powyższym DMBH odmawia zawarcia Umowy.